По словам старшего автора Араша Мостагими, MD, MPA, MPH, доцента кафедры дерматологии Гарвардского университета (Harvard University) в Кембридже, штат Массачусетс, и директора службы стационарных дерматологических консультаций в больнице Бригем энд Уимен (Brigham and Women’s Hospital) в Бостоне, консенсусное заявление помещает варианты лечения, включая ингибиторы JAK, в контекст доказательной медицины для купирования гнездной алопеции (ГА) в ее наиболее тяжелой форме.
«За последние несколько лет ситуация с гнездной алопецией изменилась: от отсутствия одобренных FDA методов лечения до появления трех ингибиторов JAK, и мы надеемся, что вскоре появится четвертый», — рассказал Мостагими в интервью Medscape Medical News.
«Учитывая такой уровень инноваций, важно сделать шаг назад и полностью проанализировать традиционную литературу, а также то, что мы узнали о наших новых методах лечения, чтобы разработать рекомендации для оптимального ведения наших пациентов», — добавил он.
Ключевые положения статьи
- Тяжелая ГА (потеря ≥ 50% волос на голове) в настоящее время: пероральные ингибиторы JAK в качестве первой линии.
- Одобренные FDA ингибиторы JAK: барицитиниб, ритлецитиниб, деуруксолитиниб.
- Сохранение исходного ингибитора JAK и дозы в течение 6 месяцев перед заменой.
- Варианты при отсутствии ответа: ↑ дозы, смена ингибитора JAK, добавление миноксидила/стероидов/простагландинов.
- Недостаточно данных для применения метотрексата, циклоспорина, гидроксихлорохина, УФ-фототерапии.
Тридцать экспертов по ГА разработали консенсус
Метод Дельфи для достижения консенсуса включал серию опросов, разосланных более чем 35 приглашенным к участию высококвалифицированным дерматологам. Из них почти 30 человек приняли участие во всех трех раундах.
Согласно шкале ГА 2022 года, тяжелая форма ГА определялась как потеря ≥ 50% волос на голове. ГА также может считаться тяжелой у пациентов с умеренной потерей волос на голове (21–49%) или даже легкой (≤ 20%) на основании одного или нескольких из четырех других признаков: нарушение психологического состояния, связанное с ГА; значительное поражение бровей или ресниц; недостаточный ответ на 6-месячное лечение; и мультифокальный положительный pull-тест (тест натяжения волос), свидетельствующий о прогрессирующей ГА.
Рекомендуя ингибиторы JAK в качестве терапии первой линии при тяжелой ГА, консенсусное заявление уточняет, что предпочтение отдается трем пероральным ингибиторам JAK, одобренным в настоящее время по этому показанию. Кроме того, в заявлении подчеркивается необходимость непрерывного приема исходного ингибитора JAK в постоянной дозе в течение 6 месяцев. Три ингибитора JAK, одобренные FDA для лечения тяжелой ГА: барицитиниб (Olumiant), ритлецитиниб (Litfulo) и деуруксолитиниб (Leqselvi).
Если по истечении этого периода наблюдается недостаточный ответ, в заявлении говорится, что возможные варианты включают использование более высокой дозы, переход на другой ингибитор JAK или добавление одного или нескольких методов вспомогательной терапии из списка, включающего пероральный или местный миноксидил; пероральные, местные или внутриочаговые стероиды; а также местные простагландины.
В качестве альтернативы ингибиторам JAK первой линии консенсусное заявление рекомендует рассмотреть возможность применения ингибитора рецепторов интерлейкина-4 дупилумаба (Dupixent) у пациентов с активным атопическим заболеванием или атопией в анамнезе.
Обзор данных по эмпирической терапии ГА
В консенсусном заявлении был рассмотрен и проанализирован длинный список методов лечения, применяемых эмпирически или на основе ограниченных данных (некоторые из них — десятилетиями). В отношении некоторых из них, таких как метотрексат, циклоспорин, гидроксихлорохин и ультрафиолетовая фототерапия, был достигнут консенсус о том, что имеющихся данных недостаточно для подтверждения их роли при тяжелой ГА. Консенсус определялся как согласие не менее 70% участников.
В отношении других методов, таких как инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы, антигистаминные препараты и антралин, не было достигнуто консенсуса относительно того, подтверждают ли имеющиеся данные их пользу или нет.
Консенсусное заявление включило обширный раздел о ресурсах для преодоления трудностей, признавая, что психологическая поддержка и организации по защите прав пациентов действительно приносят пользу тем, кто борется с психологическим бременем тяжелой ГА. В качестве одного из вариантов преодоления трудностей были специально рекомендованы методы камуфляжа.
Мостагими предупредил, что новое консенсусное заявление применимо только к взрослым с тяжелым течением заболевания. В ходе обзора стало ясно, что в настоящее время невозможно дать научно обоснованные рекомендации для таких подгрупп, как дети, беременные пациентки, пациенты с менее тяжелым течением заболевания или лица с сопутствующими патологиями.
«Хотя появление клинических рекомендаций для пациентов с тяжелым заболеванием воодушевляет, важно признать их ограниченность из-за отсутствия данных прямых сравнительных исследований ингибиторов JAK и ограниченности данных по другим классам препаратов», — отметил он.
В конечном итоге, систематический обзор данных играет важную роль в определении пробелов в знаниях и может помочь в планировании будущих исследований и испытаний для решения оставшихся вопросов, считает Мостагими.
Сьюзан К. Тейлор, MD, профессор дерматологии Пенсильванского университета (University of Pennsylvania) в Филадельфии и соавтор консенсусного заявления, подчеркнула, что консенсусная группа была ограничена имеющимися данными.
«По мере появления новых научных данных о гнездной алопеции у пациентов с сопутствующими заболеваниями, у детей, различных демографических групп или лиц с разными типами волос, эти данные будут рассматриваться рабочими группами по разработке рекомендаций или консенсусов», — сообщила она Medscape Medical News.
Только когда различия в диагностике или ответе на терапию будут основываться на высококачественных данных, «рекомендации смогут быть соответствующим образом обновлены», добавила она.
Для клиницистов, занимающихся лечением тяжелой ГА, важная роль, отведенная ингибиторам JAK в консенсусном заявлении, не станет сюрпризом. Однако Луис А. Гарза (Luis A. Garza), MD, PhD, профессор дерматологии Университета Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University) в Балтиморе, считает, что подобное научно обоснованное заявление имеет огромную клиническую ценность.
Документ может помочь в получении страхового возмещения
«Страховые компании ищут любой предлог, чтобы отказать в покрытии дорогостоящей терапии, но с опубликованным консенсусным заявлением у нас теперь есть на что сослаться при запросе возмещения», — рассказал Medscape Medical News Гарза, чьи научные интересы связаны с ГА и который не является автором заявления.
Это жизненно важно для пациентов с тяжелой ГА. Для небольших очагов потери волос уже существуют варианты, такие как внутриочаговые инъекции стероидов, которые обычно дают хорошие результаты, но Гарза подчеркнул, что данные рекомендации помогут стандартизировать терапию при тяжелом течении заболевания.
«Это заявление может быть особенно полезным для назначения дупилумаба пациентам, которым он может принести пользу», — отметил Гарза, добавив, что в настоящее время это моноклональное антитело должно назначаться при ГА вне зарегистрированных показаний (off-label).
Он указал, что научно обоснованный документ также будет полезен клиницистам, сомневающимся в доказательной базе вспомогательной терапии.
Отвечая на вопрос о рекомендации относительно продленного 6-месячного курса ингибиторов JAK в качестве первой линии, Гарза согласился, что очень поздние ответы встречаются редко, но все же бывают. Он считает, что длительный начальный курс ингибиторов JAK целесообразен, даже если точный выбор времени для добавления вспомогательной терапии или перехода на альтернативный препарат является «искусством медицины».
«Если к 4 месяцам я не вижу значительного возобновления роста волос, я могу начать думать о следующем шаге, — сказал он. — Но, учитывая тот факт, что нам часто требуется предварительное разрешение [от страховой компании пациента] на замену препарата, пациент может успеть завершить 6-месячный курс до того, как мы начнем новое лечение».
Авторы работали над созданием консенсусного заявления в партнерстве с Национальным фондом гнездной алопеции (NAAF) и Американским обществом исследования волос (American Hair Research Society). «Это важный шаг вперед в улучшении качества медицинской помощи, доступа к ней и понимания проблем людей, живущих с гнездной алопецией», — говорится в заявлении NAAF, где также добавляется, что рекомендации «помогают дерматологам и другим медицинским работникам, пациентам и страховщикам понять рекомендуемые методы лечения и то, как должна выглядеть качественная медицинская помощь».
