После инстилляции часть препарата остается на поверхности глаза, а часть поступает через слезоотводящие пути в полость носа и может всасываться через слизистую оболочку. Системное всасывание возможно также через сосуды конъюнктивы и радужки. Его выраженность зависит от действующего вещества, концентрации и лекарственной формы, режима применения, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и одновременно принимаемых препаратов.
Поэтому появление новой жалобы после начала офтальмологической терапии или изменения ее режима — повод уточнить, какие препараты использует пациент, их МНН, концентрацию и частоту инстилляций, а также сопоставить время появления симптомов с изменением терапии.
Брадикардия, снижение давления или бронхоспазм
Одна из наиболее показательных ситуаций — появление брадикардии, слабости, головокружения, снижения артериального давления или бронхоспазма у пациента, применяющего противоглаукомные препараты.
В первую очередь следует уточнить, применяет ли пациент β-адреноблокаторы в форме глазных капель. При системном всасывании они могут воздействовать на β-адренорецепторы за пределами органа зрения. Для тимолола описаны головокружение, головная боль, брадикардия, нарушения сердечного ритма, бронхоспастические реакции, тошнота и рвота. Бетаксолол относится к селективным β1-адреноблокаторам, однако и при его применении следует учитывать возможность системных нежелательных явлений. Проксодолол блокирует β1-, β2- и α-адренорецепторы. Среди возможных системных реакций описаны брадикардия, артериальная гипотензия и бронхоспастические реакции у чувствительных пациентов. Клиническое значение таких эффектов может быть выше при сердечно-сосудистых и бронхообструктивных заболеваниях.
Отдельного внимания требует сочетание офтальмологического и системного β-адреноблокатора: однонаправленное фармакологическое действие может усиливаться. Поэтому при появлении брадикардии, слабости, головокружения или эпизодов бронхоспазма стоит уточнить не только системную терапию, но и применение глазных капель.
Снижение артериального давления, брадикардия, сонливость и утомляемость могут потребовать проверки еще одной группы противоглаукомных средств — α2-адреномиметиков. К ним относятся, в частности, бримонидин и клонидин. Для препаратов этой группы также описаны замедление психических и двигательных реакций и сухость во рту.
Таким образом, при появлении вышеописанных жалоб важно выяснить, когда была начата или изменена офтальмологическая терапия, какие препараты пациент принимает внутрь и есть ли заболевания, способные повысить клиническую значимость системного действия глазных капель.
Сердцебиение или повышение артериального давления
Противоположный профиль системных реакций возможен у препаратов с симпатомиметическим действием. В офтальмологии такие средства применяются, в частности, для уменьшения выраженности гиперемии и в качестве мидриатиков.
Для α-адреномиметиков, включая тетризолин и фенилэфрин, описаны сердцебиение, повышение артериального давления, головная боль и другие системные реакции. Особого внимания требуют пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертиреозом и сахарным диабетом. Значение имеет и сопутствующая фармакотерапия. При применении фенилэфрина следует учитывать потенциальное взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы, которое может усиливать системное сосудосуживающее действие.
Если тахикардия или повышение артериального давления возникли после офтальмологического вмешательства либо начала применения глазных капель, следует уточнить использование симпатомиметиков, их концентрацию, кратность применения и временную связь с появлением симптомов. Сосудосуживающие препараты заслуживают отдельного внимания еще и потому, что пациент может использовать их самостоятельно и не воспринимать как часть лекарственной терапии. В результате безрецептурные глазные капли могут не попасть в стандартный лекарственный анамнез.
Сухость во рту, тахикардия и другие антихолинергические симптомы
Сухость во рту, тахикардия, гипертермия и изменения со стороны центральной нервной системы могут сопровождать системное действие М-холиноблокаторов, которые применяются в офтальмологии для расширения зрачка и циклоплегии. Для атропина описаны системные антихолинергические реакции, включая сухость во рту, тахикардию, гипертермию и нарушения со стороны центральной нервной системы. Особое значение такие реакции имеют в педиатрической практике и у пациентов, чувствительных к антихолинергическому действию.
В такой ситуации недостаточно уточнить только факт применения препарата. Значение имеют концентрация раствора, кратность инстилляций, возраст пациента и время появления жалоб. Возрастные ограничения, противопоказания и особенности применения необходимо оценивать по действующей инструкции конкретного препарата. Сухость во рту при этом не является специфичной только для М-холиноблокаторов: она описана и при применении α2-адреномиметиков. Поэтому симптом следует сопоставлять со всем лекарственным анамнезом, а не с одной фармакологической группой.
Другие системные реакции и лекарственные сочетания
Не все возможные системные реакции удобно свести к одному характерному симптомокомплексу. Например, из М-холиномиметиков при глаукоме применяется пилокарпин. Для него описаны головная боль, ринорея, бронхоспастические реакции, гиперсаливация, тошнота, рвота, диарея и изменения артериального давления. Вероятность нежелательных реакций может возрастать при увеличении концентрации препарата. К местным ингибиторам карбоангидразы относятся бринзоламид и дорзоламид. Для них описаны системные нежелательные реакции, включая головную боль, тошноту, астению и кожные реакции. Конкретные противопоказания и ограничения следует сверять с действующей инструкцией препарата.
Лекарственные взаимодействия имеют значение не только при противоглаукомной терапии. В офтальмологии местно применяются антисептики, сульфаниламиды, антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты. Особого внимания требуют аминогликозиды, в частности гентамицин и тобрамицин. Для этой группы следует учитывать возможные лекарственные взаимодействия и ограничения при сочетанном применении с учетом конкретного препарата, дозы и пути введения.
Для антибактериальных препаратов других групп также действуют индивидуальные противопоказания и ограничения. Возможность применения фторхинолонов, тетрациклинов и других антибиотиков при беременности, лактации и в детском возрасте определяется конкретным лекарственным препаратом и его действующей инструкцией, поэтому распространять одно ограничение на всю группу некорректно.
При воспалительных заболеваниях глаз применяются глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты. При длительном применении местных ГКС возможны замедление заживления тканей, развитие вторичной инфекции и повышение внутриглазного давления, поэтому значение имеет продолжительность терапии и состояние органа зрения.
Из НПВС в офтальмологической практике используют, в частности, диклофенак, индометацин, непафенак и бромфенак. В лекарственном анамнезе важно учитывать непереносимость НПВС, в том числе бронхоспазм или ринит, связанные с их приемом. Для отдельных местных НПВС описано замедление заживления роговицы. При аллергических заболеваниях глаз применяются препараты кромоглициевой кислоты, антигистаминные и комбинированные средства. Возрастные ограничения, применение при беременности и лактации и другие противопоказания различаются в зависимости от действующего вещества и лекарственной формы.
Такой широкий спектр препаратов еще раз показывает, почему при оценке новой жалобы недостаточно вопроса: «Какие таблетки вы принимаете?» Лекарственный анамнез должен включать и местную офтальмологическую терапию.
Если симптомы появились после диагностической процедуры
Системные реакции возможны не только при использовании глазных капель. В офтальмологии для флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза применяют флюоресцеин натрия для системного введения. После введения флюоресцеина возможны тошнота, рвота, головокружение, кратковременное обморочное состояние и реакции гиперчувствительности. Возможно также временное желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек и изменение цвета мочи.
Поэтому при появлении симптомов после офтальмологического исследования важно уточнять не только местные препараты, которые пациент использует постоянно, но и средства, применявшиеся непосредственно во время диагностической процедуры.
Что спросить у пациента на приеме
При подозрении на связь новой жалобы с офтальмологической терапией полезно последовательно уточнить несколько обстоятельств:
- какие глазные капли и другие офтальмологические препараты использует пациент;
- их МНН, концентрацию и режим применения;
- когда была начата терапия или менялась ее схема;
- когда появились новые симптомы и есть ли временная связь с инстилляцией;
- какие системные препараты пациент принимает одновременно;
- есть ли сердечно-сосудистые, бронхообструктивные и другие сопутствующие заболевания, способные повысить клиническую значимость системной реакции;
- правильно ли пациент применяет препарат.
Один из способов уменьшить поступление действующего вещества в системный кровоток — носослезная окклюзия. После инстилляции глаза закрывают и осторожно прижимают область внутреннего угла глаза на 1–2 минуты. Такой прием уменьшает отток раствора через слезоотводящие пути в полость носа и последующее всасывание через слизистую оболочку. Значение имеют также число капель и интервалы между применением разных средств. Поэтому оценка техники инстилляции может быть частью анализа возможной нежелательной реакции.
Связь новой жалобы с офтальмологическим препаратом не отменяет дифференциальную диагностику. Однако включение глазных капель и других офтальмологических средств в общий лекарственный анамнез помогает не пропустить лекарственный фактор, оценить возможные взаимодействия и определить дальнейшую тактику.
